……………..…………………………….
Miejscowość, data

A-Z Medica Sp. z o.o.
Władysława IV 13c
80-547 Gdańsk

FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
(formularz ten należy wypełnić i odesłać pocztą tradycyjną/elektroniczną tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data zamówienia:	………………………………………………
Data odbioru: 		………………………………………………

Zgodnie z postanowieniami §6 Regulaminu Sprzedawcy zobowiązuję się do zwrotu na własny koszt Produktu w stanie niezmienionym, wraz z Dowodem zakupu lub jego kopią, w terminie 14 dni od daty złożenia niniejszego pisma.

Zwrot kosztów, proszę/prosimy(*) dokonać (właściwe zaznaczyć):

•	Na rachunek bankowy nr ……………………………………………………………………….. , którego właścicielem jest ……………………………………………………………...…………… 
•	Przekazem pocztowym na adres wskazany w Zamówieniu.

W przypadku niewskazania sposobu zwrotu kosztów, Sprzedawca dokona zwrotu przy użyciu takiego samego sposobu zapłaty, jakiego użył Kupujący.

Imię i Nazwisko Kupującego: 	………………………………………………
Adres Kupującego: 		………………………………………………
				………………………………………………

…………………………………………………………
Data i Podpis Konsumenta
 (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)